遂川县金域首府“7·23”高处坠落事故调查报告

编辑-小雅

遂川县金域首府“7·23”高处坠落事故调查报告

2019年7月23日上午11点30分许，在遂川县金域首府三期楼盘工地上发生一起高处坠落事故，造成一人当场死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(以下简称《条例》)（国务院493号令）等有关法律法规，2019年7月26日，县人民政府批准成立了遂川县金域首府“7.23”坠落事故调查组（以下简称事故调查组），由县应急管理局副局长**任组长，县应急管理局、县住房与城乡建设局（以下简称县住建局）、县公安局、县总工会、县纪委监委、县人力资源和社会保障局等单位派员参加的事故调查组，全面负责事故调查工作。吉安市安委会办公室于2019年8月11日对该起事故查处进行了挂牌督办。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

（一）项目相关情况

遂川县金域首府三期工程项目位于遂川县井冈山大道南侧洋村段，该项目建设单位是遂川宝川置业有限公司（以下简称宝川置业公司）。项目土地面积43亩，规划共有9栋（35#、36#、37#、38#、39#、40#、41#、42#、43#）商住楼，总建筑面积6万平方米，总投资**万元，项目建设计划工期为2018年3月至2020年5月。该项目于2017年9月29日取得《建设用地规划许可证》，2018年3月23日取得《建设工程规划许可证》，2018年3月23日取得《建设工程施工许可证》，2018年3月23日办理了工程质量监督和施工安全监督手续。2018年3月建设单位宝川置业公司与施工单位江西鑫山建设有限公司(以下简称鑫山建设公司)双方就遂川县金域首府项目三期建安工程签订施工承包合同。项目开工日期为2018年4月21日，35#、38#楼于2019年5月16日基本完工，2019年6月28日已竣工，施工队伍已离场。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位。遂川宝川公司，位于江西省吉安市遂川县泉江镇伟业银云路小区1幢4号店面，成立于2017年6月22号，工商注册号：**；统一社会信用代码：**，法定代表人：**；企业类型：有限责任公司（自然人或投资人控股）。

2.塔式起重机（以下简称塔吊）租赁单位。江西蜂窝设备租赁有限公司（以下简称蜂窝租赁公司），成立于2015年4月30日，位于吉安市青原区河东街枫塘村周家自然村19栋，工商注册号：**，统一社会信用代码：**，资质告知登记证登记编号为**，经营范围：工程机械、建筑机械、钢管及扣件、预制模租赁、销售、安装、维修、道路普通货物运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司没有塔吊安装拆卸资质，法定代表人是**，未取得塔式起重机司机特种作业人员证书，持有塔吊安装拆卸工证书（证书编号为赣**），**为公司合伙人，身份证号为**。

3.塔吊安装单位。江西永乐机械设备有限公司（以下简称永乐机械公司），成立于2013年10月11日，位于江西省南昌市红谷滩新区世贸路668号名门世家二期1栋3单元1309室（第13层），工商注册号：**，统一社会信用代码：**，资质证书编号：**，专业承包资质等级：起重设备安装工程专业承包叁级，安全生产许可证号：（赣）JZ安许证字**,许可范围：建筑施工，法定代表人是**。该项目公司安装人员分别为**（**）、**（资质证编号：**、**（资质证编号：赣**）。

4.施工单位。鑫山建设公司，位于江西省吉安市青原区河东街道正气路9号，成立于2008年12月18日，工商注册号：**，统一社会信用代码：**，安全生产许可证编号为（赣）**，有效期：2018年4月9日至2021年4月9日，法定代表人：**，企业类型：有限责任公司（自然人或投资人控股）；经营范围：建筑业，建筑机械设备租赁（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；资质类别及等级：建筑工程施工总承包二级,市政公用工程施工总承包二级,消防设施工程专业承包二级,钢结构工程专业承包二级,建筑装修装饰工程专业承包二级,古建筑工程专业承包二级、水利水电工程施工总承包三级,环保工程专业承包三级，有效期:2021年04月13日。

该施工单位项目经理为**，建筑工程证书注册编号为赣**，证书编号为**，安全生产考核合格证书编号为赣建安B**；2018年5月3日,**被聘为项目副经理，为施工项目现场负责人，未取得《建造师资格证书》和《安全生产考核合格证书》；专职安全生产管理人员(以下统称安全员)为**，《安全生产考核合格证书》编号分别为**。

5.监理单位。吉安市建设监理中心遂川监理分站（以下简称遂川监理站），位于吉安市遂川县泉江镇工农兵大道35号三楼，信用代码：**，法定代表人：**，企业类型：国有事业单位营业，经营范围：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、人防工程监理丙级及相应类别建设工程的项目管理、技术咨询。项目监理部由三人组成，**任总监理工程师，**为监理员。

6.行业监管单位。该工程项目的安全生产行业监管由遂川县建筑业安全生产监督站(以下统称县安监站)具体负责实施。县安监站安排**（具体负责）、**、****等3人负责该工程项目的安全生产监管工作。

（三）塔吊租赁、安装合同签订及安装情况

2018年4月18日，使用单位鑫山建设公司与租赁单位蜂窝租赁公司商议塔式起重机租赁事宜，商定租赁塔吊三台，分两次签订了塔式起重机租赁合同，约定了安装、拆卸过程中双方的责任，其中2台型号QTZ63规格TC5612（安装在35#楼旁为1#塔吊，37#楼旁为2#塔吊）于2018年4月13日签订，1台型号QTZ50规格TC5610塔吊（安装在41#楼旁为3#塔吊）。租赁合同中约定设备的安装、检测、拆卸由租赁单位负责，使用单位只需提供相应的辅助措施及由使用单位产生的租用30T以上汽车吊的费用。使用单位基于塔吊设备的专业性要求，认为租赁单位对设备的组成、工作原理的了解认识比使用单位更深刻，更能保障设备的安全运行，将安装、维保、拆卸等工作全部并入租赁合同中。2018年4月16日租赁单位与安装单位签订了塔吊安装协议，根据协议，租赁单位租赁给施工项目工地上的塔吊的安装、维保、拆卸事宜由蜂窝租赁公司聘请有资质的单位负责，且1#塔吊租赁期限约定至7月6日，租赁费用支付至2019年7月6日终止。

    初装时施工单位按程序和要求办理安装手续，监理单位查验了安装资质，安装作业人员**、****有塔式起重机安装拆卸工特种作业证，现场设立了工作区，且安装时监理与安全员均在现场旁站，租赁单位**也协助了安装。2018年4月18日安装了1#塔吊，初装高度为40米，第二次顶升加节到51.2米，第三次顶升加节到59.8米，其中平节1节1.4米、标准节20节每节2.8米、套架以上2.4米;2018年5月6日安装了2#塔吊和3#塔吊，2#塔吊初装高度为40米，第二次顶升加节到51.2米，第三次顶升加节到59.8米，3#塔吊初安装到37.4米，其中，2#塔吊平节1节1.4米、标准节每节2.8米、套架以上2.4米，3#塔吊标准节每节2.2米、套架以上2.2米。1#塔吊、2#塔吊的第二、第三次顶升加节都由租赁公司**带人安装。



塔机布置平面图



二、事故经过及善后工作情况

（一）事故经过

2019年6月30日，施工单位项目部**电话通知蜂窝租赁公司**准备好1#楼塔吊的拆卸告知资料，审批好后可拆卸1#楼塔吊。2019年7月2日，**微信通知**7月6日现场具备条件，可来现场拆除；7月10日，又一次电话通知**，按协议要求拆运1#塔吊，蜂窝租赁公司未予及时安排；7月22日，**打电话给邓东生说7月25日安排人员来工地拆卸1#塔吊。事故发生时相关单位没有建立建筑起重机械拆卸工程档案。

2019年7月23日8点30分许，**带领两名员工**和**来到金域首府项目三期工地，工地大门是开着的，门卫**正在42#楼处指挥车辆卸货。**一行三人径直走进工地大门，碰到了**，并与其打了声招呼。此时，**正一边打电话一边上楼到二楼项目部，他与**点了一下头。9时50分左右正在参加建设单位协调会的**接到**电话要求关掉36#楼施工电梯的电（1#塔吊拆卸时，36#楼施工电梯不能运行），**此时才知道**等人是在拆1#塔吊，他立即电话通知安全员**前去1#塔吊处查看情况，并关掉36#楼施工电梯的电。**正在43#楼处监督底层钢管拆卸，当到达1#楼现场时发现1#塔吊正在拆卸，他先朝在1#塔吊正拆除作业中的人员喊话，示意阻止，但塔吊拆除工作没有停止。可能太高，拆除人员在塔吊上面没有听到，**考虑到立即阻止恐影响正在高空作业人员的情绪，塔吊正在拆卸中，各部件处于不稳定的状态，就没有进一步阻止。**关掉36#楼施工电梯的电后，在现场拿红色包装带在现场拉了个工作区，并在现场值守警戒。安全员**请假，不在项目工地。事故1#塔吊共有两层附着装置，分别固定在35#楼8层和14层楼板上，每层附着装置有3根撑杆。当时**和**两人在塔吊上进行降节作业，吊下的标准节由站在地面的**负责解钩放置。11点20分许，有部分其它工人已下班，安全员**就到38#楼与39#楼间的路口引导下班工人走39#楼到40#楼间的通道。当拆卸下6节标准节后，需拆除14层楼板上的附着装置，**告知**可以起钩吊运第二根附着撑杆，**正在塔吊操作室里，就启动起钩，附着撑杆被吊起来，因力量不平衡，撑杆左右晃动，一端刮碰站在塔吊顶升工作平台上的**，造成**从平台上甩出，高空坠落后头部先撞到塔基旁一个水箱棚钢杆上，然后落到离塔吊基座15米外的一个浅坑里。当时**未佩戴安全带，现场也没有起重信号工。在塔吊操作室的**听到异响后，立即从操作室下到地面，发现**头部已经严重撞击变形，**立即电话告知工地现场负责人**出事了。**听到坠落声音，连忙过来，拔打120并到工地门口等120。**赶到现场后，拨打了110报警电话。过十几分钟后县中医院医生赶到现场，经医学检查确认**已无生命体征。不久接警民警和公安刑事部门人员也赶到了现场，排除了他杀的可能。事故发生时施工项目经理**不在位。

（二）事故善后情况

在事故发生后，施工单位和租赁单位积极安抚死者家属，并就赔偿事宜与死者家属进行协商解决，于事发第三天达成了赔偿协议，妥善安抚了死者家属。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

(一)人员伤亡情况

**，男，汉族，安福县洋溪镇，身份证号码：**，在施工中高处坠落致死。

(二)直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，此次事故共造成直接经济损失116余万元（不含事故罚款）。

四、事故原因及事故性质

（一）直接原因

1.租赁公司法定代表人**，违章作业，无证操作塔吊，在没有起重信号工指挥的情况下，又未认真观察周边人员安全，导致张回力被刮碰高处坠落死亡。

2.租赁公司员工**，未佩戴安全带，在未确保安全情况下，违章指挥，导致**操作塔吊时刮碰高处坠落死亡。

   (二)间接原因

各参建单位安全生产主体责任落实不到位。建设单位对施工和监理单位的安全管理缺少有效监督，导致施工安全管理人员、监理人员未在岗履职，施工现场混乱。监理单位监理人员未能在岗履职，现场监理流于形式，未能对塔式起重机械安装、拆卸工工作进行有效监督。施工承包单位违规租赁塔式起重机，项目部施工安全管理人员缺少又缺位，安全管理力量严重不足。租赁公司违规承接塔吊安装拆卸工程，缺少专业技术人员、专职安全生产管理人员对现场监督，导致事故发生。

行业部门监管不到位。县安监站对建筑工程监管不到位，对施工单位的安全监管不到位，未严格督促项目施工单位落实安全生产管理制度，对塔吊安装拆卸工程违法违规施工行为失察失管。

（三）事故性质

事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、有关责任单位存在的主要问题

1.蜂窝租赁公司。一是在未取得起重设备安装拆卸工程专业承包资质的情况下，违规承接塔吊安装拆卸工程；二是安排未取得建筑起重机械安装拆卸工资格证书的作业人员进行安装拆卸作业；三是未按规定要求对拆卸作业人员进行安全生产教育和安全施工技术交底，致使未佩戴安全带进行高处作业的违规行为发生。

2.鑫山建设公司。该事故虽然发生在该项目完工及塔吊租赁期结束后，但是仍存在以下问题：一是违规将塔吊安装拆卸工程发包给未取得安装拆卸工程专业承包资质的租赁单位；二是未按规定安排专职安全员进行塔吊安装拆卸的现场监督检查；三是对未取得建筑起重机械安装拆卸工资格证书的安装拆卸人员进场作业未有效制止，高处作业人员未佩戴安全带的施工违规行为未予有效制止和纠正。

3.遂川监理站。安全生产管理监理责任不落实，未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。一是对塔吊安装拆卸单位的资质证书和特种作业人员的特种作业操作资格证书审核监理不到位；二是对项目总监和有关监理人员履职不到位的问题失察；三是对塔吊安装拆卸行为巡视检查不到位，未及时发现和制止无证上岗、违章作业行为；四是未派监理人员对塔吊顶升加节作业现场进行旁站。

4.县安监站。对遂川县金域首府三期工程项目安全监督管理履职不到位。一是对施工现场安全管理混乱，安全教育培训、施工安全技术交底不到位等事故隐患未予及时制止和查处；二是对塔吊安装拆卸相关单位未履行相关安全职责的违法行为未依法处理，未及时发现和制止无资质安装拆卸塔吊的违规行为。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对有关人员的责任认定和处理建议

1.**，蜂窝租赁公司员工，安全意识淡薄，在自己未取得塔吊安装拆卸资质的情况下参与塔吊拆除作业，且施工中违章指挥，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，免于追究其责任。

2.**，蜂窝租赁公司法定代表人，未认真履行安全生产职责，未按有关规定对作业人员进行安全教育培训和技术交底，安排无证人员违章上岗作业，未按正规程序拆卸塔吊，违规操作塔吊。其行为违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第十条、《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ196-2010）第2.0.1条、第2.0.3条、《建设工程安全生产管理条例》第十七条第一款、第二款、《安全生产法》第十八条第三项、第五项等规定，对本起事故的发生负有主要责任。建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定对其依法进行行政处罚，并建议由县住建局依法注销其持有的塔吊安装拆卸工证书（证书编号为赣D052017000391）。

3.**，鑫山建设公司法定代表人，未履行主要负责人安全生产工作职责，对本公司遂川县金域首府三期工程项目部存在的安全生产违法违规问题失管失察，督促和检查本公司的安全生产工作不到位，未按规定配备建设工程项目专职安全生产管理人员，违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十一条第六款的相关规定，对此事故的发生负有管理责任，建议由县住建局对其依法依规进行行政处罚。

4.**，鑫山建设公司遂川县金域首府三期工程项目项目经理，未在岗履职，施工现场安全管理混乱、隐患排查治理不到位、未及时消除事故隐患，其行动违反了《建设工程安全生产管理条例》(国务院令393号)第二十一条第二款等规定，对本起事故的发生负有管理责任，建议由县住建局对其依法依规进行处理。

5.**，鑫山建设公司遂川县金域首府三期工程项目项目部副经理，履责不到位，施工现场安全管理混乱、隐患排查治理不到位、未及时消除事故隐患，对本起事故的发生负有一定责任，建议由鑫山建设公司按公司内部管理制度进行处理。

    6.**，鑫山建设公司遂川县金域首府三期工程项目部专职安全员，对王志刚等人无资质施工及有人高处作业未佩戴安全带的违章作业行为未制止到位。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项，对本起事故的发生负有一定责任，建议由县住建局对其依法依规处理。

    7.**，遂川监理站遂川县金域首府三期项目监理部总监理工程师，不履行岗位监理职责，对该项目工地存在施工现场安全管理混乱、安全教育培训和施工安全技术交底不到位、特种作业无证上岗、塔吊在顶升加节、使用、拆卸等环节上严重违规行为等事故隐患未按规定采取相应的监理措施，巡视检查不到位，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款、建筑工程项目总监理工程师质量安全责任六项规定（试行）》（建市〔2015〕35号）第二项第五项及《建设工程监理规范》第5.5.5等相关规定，对这起事故的发生负有监理责任，建议县住建局对其依法依规处理。

（二）对有关单位的责任认定和处理建议

1.蜂窝租赁公司一是在未取得起重设备安装拆卸工程专业承包资质的情况下，违规承接塔吊安装拆卸工程，塔吊的二次顶升加节作业和拆除作业都是在违规的情况下组织实施的；二是雇用未取得建筑起重机械安装拆卸工资格证书的作业人员进行拆卸作业；三是未按规定要求对前来进行拆卸作业的作业人员进行安全生产教育和安全施工技术交底，致使未佩戴安全带的违规行为发生。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十七条第一款、第二款和《建筑起重机械安全监督管理规定》第十条、第十二条第二项、第三项、第十三条等规定，对本起事故的发生负有管理责任。建议由县应急管理部门依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其依法进行行政处罚。

2.鑫山建设公司一是仍违规将塔吊安装拆卸工程发包给未取得安装拆卸工程专业承包资质的租赁单位。二是未按规定配备建设工程项目专职安全生产管理人员，违反了建筑面积达5万平方米上应有三名专职安全员的规定，致项目安全管理力量不足。三是塔吊安装拆卸作业人员上岗资格审核把关不严，对未取得建筑起重机械安装拆卸工资格证书的安装拆卸人员进场作业没有制止，对作业人员高处作业不佩戴安全带的违规行为未予以制止和纠正。其行为违反了《安全生产法》第三十八条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款的规定，对此事故的发生负有一定管理责任，建议县住建局对其依法进行行政处罚。

3.遂川监理分站安全生产管理监理责任不落实，未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理；一是对塔吊安装拆卸单位的资质证书和特种作业人员的特种作业操作资格证书审核监理不到位；二是对塔吊安装拆卸行为巡视检查不到位，未及时发现和无证上岗、违章作业行为。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第四条、第十四条第三款和《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条第五项规定，对事故的发生负有安全生产管理监理责任，建议县住建局对其依法进行行政处罚。

4.县安监站。未认真履行监管职责，对本起事故的发生负有监管责任，建议由县住建局对其机构负责人进行约谈并责成其写出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

1、租赁单位应举一反三，认真汲取事故教训，认真查找事故暴露出的主要问题和薄弱环节，全面落实全员安全生产责任制，强化安全生产教育培训，加大对施工现场的安全管理力度，按照《建筑起重机械安全监督管理规定》、《建筑施工塔吊安装、使用、拆卸安全技术规程》等有关规定和标准进行施工。

2.施工单位应认真吸取事故教训，要完善安全管理体系，加强安全生产管理，严格执行安全生产规章制度和操作规程，确保各项安全防范措施落到实处。

3.监理单位。要严格按照有关法律法规、工程强制性标准和《监理合同》、《监理实施细则》等规定实施监理，认真督促施工单位落实各项安全管理制度，发现存在安全隐患应当要求施工单位及时整改，切实履行安全生产管理监理责任。

4.遂川县建设主管部门要进一步落实监管建设工程项目安全生产主体责任，督促各参建单位和人员遵守安全生产法律法规和规章制度，保证工程施工安全。利用市安委会开展“百日安全行动”的契机，要认真查找管理中的漏洞和问题，强化安全风险意识，进一步完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，切实防范生产安全事故发生。



            遂川县金域首府“7.23”高处

                            坠落事故调查组

                            2021年1月22日